医疗器械网络销售信息表

医疗器械网络

销售类型*

               □ 自建类       □ 入驻类

联系人*

姓名

身份证件类型

证件号

电话

传真

电子邮件

主  体

信  息

企业名称*

住  所*

社会信用代码*

经营场所或生产场所*

库房地址*

主体业态（可多选）*

□医疗器械生产   □医疗器械批发

□医疗器械零售   □医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编号*

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营范围*

法定代表人*

企业负责人*

网站信息

（自建类）

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站域名*

网站IP地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                           法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

                                             年     月     日