鲁械义齿医疗器械注册检验样品送检要求
义齿注册检验样品送检要求，想进行义齿注册，必须先进产品注册检验，需要准备哪些资料呢？
1、需要注册的所有样品和金属瓷条，金属瓷条要求详见附件1；
2、生产样品所用原材料的声明，并提供原材料注册证或备案证，证件必须在有效期内，原材料的适用范围与产品匹配，声明及提供的原材料证件要盖章，详见附件2
3、金属材料弹性模量声明并盖章，见附件3
4、注册检验合同，每种产品形式一份：金属铸造、金属烤瓷、氧化锆烤瓷、铸瓷压铸等分别提供，以原材料和主要工艺区分；每份合同需盖章，见附件4
5、每个样品附一份设计单，注明牙位，树脂牙、烤瓷牙要注明牙色，设计单盖章；
6、提供比色板一套；
7、产品技术要求一份，盖封面章和骑缝章。
金瓷结合实验用试样要求
金属试样（长×宽×高）：（25±1）mm×(3±0.1)mm×(0.5±0.05)mm
陶瓷（长×宽×高）：（8±0.1）mm×(3±0.1)mm×(1.1±0.1)mm
数量：6
声 明
山东省医疗器械质量监督检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ，规格型号：钴铬合金铸造单冠、钴铬合金铸造连冠、钴铬合金铸造桥、钴铬合金铸造桩核）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、齿科烤瓷合金
产品名称：齿科钴铬烤瓷合金
生产企业：哈尔滨千禄达医疗器械有限公司
注册证号：黑械注准20152630089号
2、铸造蜡
产品名称：牙科铸造蜡
生产企业：辽阳市飞虹齿科材料厂
注册证号：辽辽械备20160002
3、铸造包埋材料
产品名称：牙科磷酸盐铸造包埋材料
生产企业：洛阳北苑新材料技术有限公司
备 案 号：豫洛械备20150002号
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年10月20日
声 明
山东省医疗器械质量监督检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ，规格型号：钴铬合金烤瓷单冠、钴铬合金烤瓷连冠、钴铬合金烤瓷桥）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、齿科烤瓷合金
产品名称：齿科钴铬烤瓷合金
生产企业：哈尔滨千禄达医疗器械有限公司
注册证号：黑械注准20152630089号
2、瓷粉
产品名称：烤瓷粉
生产企业： VITA Zahnfabrik，H. Rauter GmbH＆Co. KG
注册证号：国械注进20162631196
3、铸造蜡
产品名称：牙科铸造蜡
生产企业：辽阳市飞虹齿科材料厂
注册证号：辽辽械备20160002
4、铸造包埋材料
产品名称：牙科磷酸盐铸造包埋材料
生产企业：洛阳北苑新材料技术有限公司
备 案 号：豫洛械备20150002号
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年 10月 20日
声 明
山东省医疗器械质量监督检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ，规格型号：纯钛切削单冠、纯钛切削连冠、纯钛切削桥、纯钛切削桩）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、齿科烤瓷合金、纯钛
产品名称： 牙科用纯钛
生产企业：郑州森泰医疗器械有限公司
注册证号：豫械注准20202170870
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020 年 10 月20日
声 明
山东省医疗器械产品质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ；规格型号：氧化锆烤瓷单冠、氧化锆烤瓷连冠、氧化锆烤瓷桥）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、瓷块
产品名称：全瓷义齿用氧化锆瓷块 及染色液
生产企业：爱迪特（秦皇岛）科技股份有限公司
注册证号：冀械注准20182630018
2、瓷粉
产品名称：牙科全瓷瓷粉
生产企业： lvoclar Vivadent AG(义获嘉伟瓦登特公司）
注册证号：国械注进20152633179
3、釉粉
产品名称：齿科陶瓷
生产企业： VITA Zahnfabrik，H. Rauter GmbH＆Co. KG
注册证号：国械注进20162631037
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020 年 10 月 20日
声 明
山东省医疗器械产品质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ；规格型号：氧化锆切削单冠、氧化锆切削连冠、氧化锆切削桥、氧化锆切削桩核、氧化锆切削贴面）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、瓷块
产品名称：全瓷义齿用氧化锆瓷块 及染色液
生产企业：爱迪特（秦皇岛）科技股份有限公司
注册证号：冀械注准20182630018
2、釉粉
产品名称：齿科陶瓷
生产企业： VITA Zahnfabrik，H. Rauter GmbH＆Co. KG
注册证号：国械注进20162631037
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020 年 10月20日
声明
山东省医疗器械产品质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ；规格型号：玻璃陶瓷压铸贴面 玻璃陶瓷压铸嵌体）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、瓷块
产品名称：牙科全瓷瓷块
生产企业： lvoclar Vivadent AG(义获嘉伟瓦登特公司）
2、釉粉
产品名称：齿科陶瓷
生产企业： VITA Zahnfabrik，H. Rauter GmbH＆Co. KG
注册证号：国械注进20162631037
3、铸造蜡
产品名称：牙科铸造蜡
生产企业：辽阳市飞虹齿科材料厂
注册证号：辽辽械备20160002
4、铸造包埋材料
产品名称：牙科磷酸盐铸造包埋材料
生产企业：洛阳北苑新材料技术有限公司
备 案 号：豫洛械备20150002号
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年 10月 20 日
声明
山东省医疗器械产品质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品定制式固定义齿（受理编号： ；规格型号：玻璃陶瓷切削贴面 玻璃陶瓷切削嵌体）使用的主要原材料均已取得医疗器械产品注册证，具体信息如下：
1、瓷块
产品名称：牙科全瓷瓷块
生产企业： lvoclar Vivadent AG(义获嘉伟瓦登特公司）
注册证号：国械注进20142176059
2、釉粉
产品名称：齿科陶瓷
生产企业： VITA Zahnfabrik，H. Rauter GmbH＆Co. KG
注册证号：国械注进20162631037
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年10月20日
声 明
山东省医疗器械质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品（钴铬合金支架可摘局部义齿）（受理编号： ）使用的主要均已取得医疗器械产品注册证，信息如下：
1、产品名称：齿科钴铬支架合金
公司名称：哈尔滨千禄达医疗器械有限公司
注册证号：黑械注准20152630090
生产批号：19520604
4、产品名称：义齿基托聚合物
公司名称：日进齿科材料(昆山)有限公司
注册证号：国械注准20163630495
生产批号：FUFAD
5、树脂牙齿名称：合成树脂牙
公司名称：古莎齿科有限公司
注册号：国械注准20173630704
生产批号：201806
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年10月20日
声 明
山东省医疗器械质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品（纯钛支架可摘局部义齿）（受理编号： ）使用的主要均已取得医疗器械产品注册证，信息如下：
1、1、齿科烤瓷合金、纯钛
产品名称： 牙科用纯钛
生产企业：郑州森泰医疗器械有限公司
注册证号：豫械注准20202170870
2、产品名称：义齿基托聚合物
公司名称：日进齿科材料(昆山)有限公司
注册证号：国械注准20163630495
生产批号：FUFAD
3、树脂牙齿名称：合成树脂牙
公司名称：古莎齿科有限公司
注册号：国械注准20173630704
生产批号：201806
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年10月20日
声 明
山东省医疗器械质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品（纯钛基托全口义齿）（受理编号： ）使用的主要均已取得医疗器械产品注册证，信息如下：
1、1、齿科烤瓷合金、纯钛
产品名称： 牙科用纯钛
生产企业：郑州森泰医疗器械有限公司
注册证号：豫械注准20202170870
2、产品名称：义齿基托聚合物
公司名称：日进齿科材料(昆山)有限公司
注册证号：国械注准20163630495
生产批号：FUFAD
3、树脂牙齿名称：合成树脂牙
公司名称：古莎齿科有限公司
注册号：国械注准20173630704
生产批号：201806
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年10月20日
声 明
山东省医疗器械质量检验中心：
我公司委托贵中心检测的产品（树脂基托全口义齿）（受理编号： ）使用的主要均已取得医疗器械产品注册证，信息如下：
1、产品名称：义齿基托聚合物
公司名称：日进齿科材料(昆山)有限公司
注册证号：国械注准20163630495
生产批号：FUFAD
2、树脂牙齿名称：合成树脂牙
公司名称：古莎齿科有限公司
注册号：国械注准20173630704
生产批号：201806
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年10月20日
声 明
我公司委托贵中心检测的产品钴铬合金铸造桥（检验编号 ），弹性模量XXGpa。
特此声明
济南鲁械信息咨询有限公司
2020年 10月 20 日
声 明
烟台市康铭义齿有限公司委托贵中心检测的产品钴铬合金烤瓷桥（检验编号 ），弹性模量210Gpa。
特此声明
烟台市康铭义齿有限公司
2020年 10月 20 日
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 钴铬合金铸造单冠、钴铬合金铸造连冠、钴铬合金铸造桥、钴铬合金铸造桩核 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 钴铬合金烤瓷单冠、钴铬合金烤瓷连冠、钴铬合金烤瓷桥 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 纯钛切削单冠、纯钛切削连冠、纯钛切削桥、纯钛切削桩核 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 氧化锆烤瓷单冠、氧化锆烤瓷连冠、氧化锆烤瓷桥 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 氧化锆切削单冠、氧化锆切削连冠、氧化锆切削桥、氧化锆切削贴面、氧化锆切削嵌体、氧化锆切削桩核 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 玻璃陶瓷压铸贴面、玻璃陶瓷压铸嵌体 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 玻璃陶瓷切削嵌体、玻璃陶瓷切削贴面 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
注册检验/抽验合同书
（字迹要清晰工整、不适用的栏划斜线） 检测编号：
委托单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | ||||||||||
地 址 | 山东济南 | 邮政编码 | 264100 | ||||||||
联 系 人 | 鲁械咨询 | 电 话 | 手 机 | 111111111 | |||||||
电子邮箱 | 1111111119@qq.com | 传 真 | |||||||||
生产单位 | 济南鲁械信息咨询有限公司 | 商 标 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿 | 样品批号 | |||||||||
规格型号 | 、瓷粉烤瓷贴面 | 生产日期 | |||||||||
检验依据 | 定制式固定义齿产品技术要求 | 样品数量 | |||||||||
来样方式 | ☑ 送样 □ 抽样 □ 寄样 |
样品存储
| ☑ 无 □ 有( ) | ||||||||
检验项目 | ☑ 全项目 □ 部分项目 | ||||||||||
检验类别 | √.注册检验 2.进口注册检验 3.变更注册检验 4.进口变更注册检验 5.延续注册检验 6.进口延续注册检验 7.注册补充检验 8.进口注册补充检验 9.省监督抽查检验 10.国家监督抽查检验 11.监督抽查复验 12.其它 | ||||||||||
样品描述 | |||||||||||
委托方提供的资料 | □技术要求； □标准； □抽样单； □其它 | ||||||||||
样品是否保密：□是□否 | 样品是否回收： □是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否 | 取报告方式： □自取 □邮寄 | |||||||||
分包单位 | 分包项目 | ||||||||||
样品状态 | 报告预期提交日期 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
合同规约 | 1.本合同需经双方签字盖章，委托方和承检方各执一份。2.委托方应提供有关技术资料，对合同书内容准确性负责。3.本单同时为取报告及退样凭证。4.检验中心只对来样负责。 | ||||||||||
委托人及日期 | 承办人及日期 | ||||||||||
义齿加工设计单
设计单编号： 产品编号/批号：
医生姓名 | 单位 | 联系方式 | |||||||||
患者姓名 | 年龄 | 性别 | 男口 女口 | 联系电话 | |||||||
接单日期： 年 月 日 时 | 制作日期： 年 月 日 时 | ||||||||||
交单时间： 年 月 日 时 | 传统工艺： 铸造口 烤瓷口 | 数字化工艺： CAD/CMD口 | |||||||||
产品名称 | 定制式固定义齿口 | 结构功能：贴面口、嵌体口、桩核口、冠口、桥口 | |||||||||
定制式活动义齿口 | 铸造支架可摘局部义齿口、树脂基托全口义齿口、铸造基托全口义齿口 | ||||||||||
材料 | 品名 | 厂商（品牌） | 注册证号 | 批号 | |||||||
瓷粉 | |||||||||||
金属 | |||||||||||
瓷块 | |||||||||||
树脂 | |||||||||||
成牙 | |||||||||||
义齿数量： 比色： 间隙剂厚度： | |||||||||||
医生附言： | |||||||||||
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