第一类医疗器械备案信息表

备案人名称

备案人组织机构代码

（境内医疗器械适用）

备案人注册地址

生产地址

代理人

（进口医疗器械适用）

代理人注册地址

（进口医疗器械适用）

产品名称

型号/规格

产品描述

预期用途

备注

备案单位

和日期

                      **食品药品监督管理局

                   （国家食品药品监督管理总局）

备案日期：    年  月  日

变更情况

****年**月**日，**变更为**。

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